Cuando los indicadores inspiran confianza, ¿están realmente bajo control los riesgos más graves?

La desconexión entre buenos indicadores de seguridad y el riesgo catastrófico

El riesgo de la falsa confianza

Numerosas organizaciones involucradas en accidentes graves presentaban indicadores tradicionales de seguridad muy positivos antes del evento. Esto ocurre porque métricas como tasas de lesiones, cumplimiento de auditorías o indicadores culturales no fueron diseñadas para medir la efectividad de los controles que previenen eventos catastróficos.

Como consecuencia, una operación puede reportar excelentes resultados de seguridad mientras que sus barreras críticas de protección están deterioradas, deshabilitadas o mal comprendidas.

Cambiar el enfoque: de los resultados a la salud de las barreras

Los eventos de alto impacto no ocurren simplemente porque un indicador cambia a rojo. Ocurren cuando los controles diseñados para prevenirlos fallan, están degradados o no funcionan bajo condiciones reales.

Por ello, los líderes deben cambiar la pregunta tradicional:

De: "¿Qué tan bien estamos desempeñándonos?"
A: "¿Qué tan saludables y confiables son las barreras que previenen eventos catastróficos?"

La gestión efectiva del riesgo mayor requiere evaluar continuamente la condición y efectividad real de los controles críticos en campo, no solo revisar indicadores de desempeño.

Cinco preguntas clave para el liderazgo

1. ¿Comprendemos claramente nuestros peligros de mayor consecuencia?

La organización debe identificar y priorizar aquellos peligros con potencial de generar consecuencias severas.

Aspectos clave:

• Identificación clara de los peligros mayores.
• Alineación entre Operaciones, Ingeniería y Seguridad.
• Entendimiento común de lo que significa un evento catastrófico.

Error frecuente: considerar que todo es crítico, perdiendo el enfoque en los riesgos realmente significativos.

2. ¿Tenemos definidos y priorizados nuestros controles críticos?

Identificar peligros no es suficiente. Es fundamental conocer cuáles controles previenen específicamente los accidentes mayores y entender cuáles son los más importantes.

Aspectos clave:

• Relación directa entre peligro y control.
• Clasificación de controles según criticidad.
• Definición clara de estándares de desempeño.

Error frecuente: asumir que los controles existen sin definir explícitamente cuáles son esenciales.

3. ¿Sabemos si esos controles funcionan donde realmente se realiza el trabajo?

Un control documentado no garantiza que funcione bajo condiciones operativas reales.

Aspectos clave:

• Verificación en campo.
• Evidencia de funcionamiento en condiciones normales y de estrés.
• Observación directa de las actividades.

Error frecuente: depender exclusivamente de procedimientos, registros y auditorías sin validar la efectividad real de los controles.

4. ¿Dónde quedan expuestas las personas cuando los controles fallan?

Dado que ningún control es perfecto, es necesario comprender qué ocurre cuando una barrera falla y cómo se genera la exposición al riesgo.

Aspectos clave:

• Identificación de tareas de alta exposición.
• Comprensión de desviaciones operativas reales.
• Evaluación de interacciones entre sistemas y actividades simultáneas.
• Existencia de redundancias y mecanismos a prueba de fallos.

Error frecuente: asumir que el riesgo está controlado porque el sistema fue diseñado para ello, sin analizar cómo se ejecuta realmente el trabajo.

5. ¿La alta dirección distingue entre desempeño de seguridad y gestión del riesgo catastrófico?

Los directivos y consejos de administración deben comprender que una baja tasa de lesiones no necesariamente significa que los riesgos mayores estén controlados.

Aspectos clave:

• Diferenciación entre indicadores de seguridad personal e indicadores de riesgo mayor.
• Visibilidad sobre el estado de los controles críticos.
• Discusiones centradas en exposición al riesgo y salud de barreras.
• Transparencia para reportar brechas emergentes.

Error frecuente: basar las decisiones únicamente en indicadores históricos y tendencias positivas, generando una percepción equivocada de control.

¿Por qué las organizaciones no detectan estas señales?

Existen varios factores:

• Presiones de producción, costos y operación que desplazan la atención hacia indicadores más fáciles de medir.
• Desviaciones operativas graduales que erosionan los márgenes de seguridad sin ser detectadas.
• Información fragmentada entre áreas que impide una visión integral de los riesgos.
• Sistemas de reporte que favorecen comunicar buenas noticias en lugar de señalar deterioros o vulnerabilidades.
• Culturas organizacionales donde las personas no siempre se sienten seguras para comunicar preocupaciones o malas noticias.

Cuando ocurre un accidente grave, la pregunta suele ser: "¿Por qué no vimos venir este evento?"

Sin embargo, una pregunta más valiosa es:

"¿Qué señales de advertencia estamos pasando por alto hoy?"

Los eventos catastróficos rara vez ocurren sin señales previas. Generalmente existen controles degradados, vulnerabilidades crecientes o supuestos no verificados que pasan desapercibidos.

La diferencia entre una organización resiliente y una vulnerable no radica únicamente en medir resultados de seguridad, sino en mantener una vigilancia constante sobre la efectividad de las barreras críticas que previenen accidentes mayores.